近年来，随着医疗水平的提高和社会人口老龄化等各种原因，急危重症患者日益增多，急救医学的重要性正在被人们进一步认识和关注。2009年原卫生部印发了《急诊科建设与管理指南(试行)》，提出要加强对医院急诊科的建设，要求急诊科制定并严格执行分诊程序及分诊原则，按患者的疾病危险程度进行分诊。2012年，首都医科大学附属北京友谊医院作为全国及北京市公立医院改革的重点、试点单位，率先试点破除以药补医、创新体制机制等一系列改革。本文通过总结近年的急诊工作实践，进一步探索综合医疗改革分级诊疗形势下三级综合医院的急诊科建设与管理。

　　由于社会逐渐进入老龄化，加之急诊科分诊制度不完善，患者明显增多，急诊拥挤的主要表现为急诊过道、廊厅里到处挤满了患者；患者等候时间和急诊滞留时间明显延长；当新重症患者到来时，没有开放的床位；当患者需要住院时，必须在急诊科长时间等候住院床位。因急诊预检分诊较多由护士来承担，分诊准确性较多地依赖预检护士的工作经验和分诊经验，特别是一些潜在的高危患者，如不能及时有效识别，很容易延误治疗，也使得医护人员宁可将患者留下治疗观察，也不敢让其返家。部分医护人员的精力分散到“非急症患者”，降低了对危重患者的接诊能力。因整个社会医疗服务体系不健全，大病小病都往三级医院就医，导致三级医院急诊人满为患。

　　急诊患者出口不畅主要原因是二级医院以及社区医疗机构的急救能力未能与时俱进；三级综合医院各个科室的专科化日渐突出，不能有效收治涉及多个器官疾患的急诊患者，同时由于缺乏有效的分流激励机制，导致急诊患者的院内外分流呈现较大困难；医联体内转诊确认存在一定困难，诊断明确但是需要长期稳定医疗支持的患者收治无门；医保报销政策对于患者在急诊救治以及滞留没有相应的引导作用。大量经急诊抢救后病情稳定的患者滞留在三级医院急诊，使三级医院急诊有限的医疗资源得不到最有效的利用。

　　通过分析，我院2015年留观按住院结算患者：2015年新留观的33159名患者中，1日内临时留观占到75%；2015年共办理留观押金2425人，月均202人，平均留观时间7.48天。就诊患者年龄：40岁以上的患者占64.6%，其中65岁以上者占其中的30.9%。留观时间：留观时间大于7天的占27.43%，其中65岁以上者占其中的78.68%，大于2周的达到12.3%，通过病种分析，30.19%为长期卧床患者。即滞留在急诊的患者以高龄老人为主，尤其是老年失能者。

　　经分析，多数急诊医护人员在不同类型的工作场所遭受过工作场所暴力，总体发生率为80.7%，遭受工作场所暴力后，急诊医务人员常出现委屈、愤怒等不良心理体验，严重的甚至产生自杀念头，有部分医务人员(5.0%)表示对工作场所暴力习以为常。我院自2002年以来，急诊科已有26名医生、40余名护士调离，毕业5～10年的医生流失率最高，也间接说明此阶段的医生进入临床工作后，随着对各个科室工作性质的进一步了解，更加难以承受急诊科的工作压力。分析我院医护人员流失的主要原因有：学科发展欠明朗，无法找到职业荣誉感；工作辛苦，环境恶劣；收入偏低，与付出的体力与脑力劳动不符，担心年龄增长后体力难以承担等。随着人员的流失，难以建立起人才梯队，进一步影响学科的发展。

　　三级综合医院的急诊应该定位为“急危重症抢救场所”，急诊不是“康复”患者及“护理”患者的长期留观场所，急诊最终应成为急救的通道。因此，通过深化医疗改革，需要转变急诊的管理理念，提升综合医院的急诊救治能力。

　　综合医院必须具备强大的急诊能力，才能保证患者的生命安全。不断加强急诊综合急救能力建设，能够全面提升医院的急救水平，为挽救生命提供及时、安全、有效的绿色通道。通过试点改革，我院确定了急诊科的学科方向，结合医院特色，将急诊科定位为医院优势学科危重症的绿色通道、一般急诊的治疗平台，建立集多学科危重症抢救于一体的急诊抢救中心。

　　本着空间设置应利于缩短抢救半径的原则，医院在2016年重新对急诊科进行了规划布局和改造。急诊科的分区由原来的接诊区、输液区、留观区、危重病患者抢救监护区转变为诊疗区、留观输液区、危重病患者抢救监护区、辅助检查区。急诊区域设立有超声、放射区，与各临床科室在一个平面展开，保证患者就诊流程的顺畅。抢救室、留观室参照病房模式进行管理，保证给患者以更加高质量的医疗护理服务，增加护理员，减轻生活护理量增加给护士带来的负担；改善急诊的安全管理模式，在各个诊室设置一键报警装置并增加摄像头数量，加强保安对急诊区域的巡查及管理力度，留观室、抢救室门口设24小时保安值守。医护人员的生活区与工作区物理分开，保证非工作时间的充分休息。

　　急诊患者的快速分流是急诊工作正常运行的基本保障。只有保证急诊患者的院内外快速分流，实现不同级别医疗机构的医疗资源都能得到最充分的利用，才能符合医改分级诊疗的要求。原卫生部的《急诊病人病情分级试点指导原则（征求意见稿）》提出，急诊患者病情的严重程度决定其就诊及处置的优先次序，急诊患者病情分级不仅仅是给患者排序，而且要分流患者，通过区分患者病情的轻重缓急使患者在合适的时间去合适的区域获得恰当的诊疗。

　　医院管理层的支持。随着急诊老年患者增多，其中不乏危重症患者，受医院绩效考核指标等多种因素的影响，院内分流呈现较大的困难。医院因此建立了一套激励和考核机制，通过树立全院的“急诊为先”的理念，医务处与门诊部行使行政职能，要求各个有关科室必须优先收治急诊患者，原则上不得从急诊收治普通患者及择期手术患者，建立促进急诊患者的院内分流机制。

　　医护配合协助评估病情。在医院内推行急诊分级诊疗措施，患者来院即进行基本的生命体征检测（包括神志判断、血压、心率、体温、呼吸、脉氧饱和度、血糖等），以提高预检护士的分诊能力。初期由高年资医生协助，依据患者病情的严重程度确定患者病情等级，在就诊初期就做好病情的解释工作，据此安排患者就诊及处置的次序，实现急诊急救的分类处置，保障急救患者能第一时间得到及时有效救治。

　　充足的抢救床位。危重病患者抢救监护区编制床位25张，但是抢救设备按照35张床配置，同时医院设立有设备租赁中心，如有需求随时提供保障。设立以值班主任为核心的急诊团队，使急诊科从“永远少一张床”的无序混乱状态努力向“对于危重症患者急诊永远有一张床”过渡。

　　合理的绿色通道。采用为危重患者开通绿色通道优先救治模式，结合我院学科特色医院设立了7个绿色通道，包括急性心肌梗死、上消化道出血、胆道感染、消化道异物、急性肠梗阻、梗阻性尿路感染、缺血性脑卒中等，职能部门加强监管，通过全院共同努力，此模式运行半年来专科收治率逐渐升高，急诊滞留率（留观3天以上者）逐渐下降，盘活了急诊科的应急抢救能力。

　　医联体医院的支持。通过试点医疗联合体建设，以三级医院为龙头，派驻高级别的医护人员查房、指导诊治，带动周边二级医院的专科建设和人员培养。畅通双向转诊通道，医联体成员单位患者病情突然变化，医院急诊开通急救绿色通道进行救治，病情复杂者可优先收入病房，经过急救处理后病情稳定者，可再转诊至医联体成员单位继续治疗。

　　急诊的流水诊疗区及抢救室是流动性很强的区域，要求医护人员的急诊综合能力更加全面，要善于发现、善于思考、善于分析、善于总结，迅速地完成对患者的判别和对病情的诊断。我院急诊通过设立24小时以值班主任与值班护士长为核心的医疗护理团队，遇有突发事件时，充分利用临时指挥权，调配院内急诊120抢救小组做好应急处理。

　　对于病情相对平稳进行留观的患者，要求急诊医生不能仅仅拥有过硬的急救能力，同时需要掌握坚实的专业基础知识、基本操作技能。通过设立病区组长，每日查房，随时观察患者的病情变化，危重者随时转入抢救室，病情稳定者可以转至医联体内二级医院，及时与家属沟通，定期分析留观室患者的病情与构成比，减少留观大于2周的患者数量，增强留观室的流动性。

　　目前我院急诊区域留观床位59张，抢救床位25张，共配置有处方权医生31人。设立医疗团队模式为：2位副主任医师为组长；4位高年资主治医师担任值班主任负责诊疗区、抢救区的患者医疗质量安全；2位住院总医师担任急诊二线抢救；急诊一线人（本院住院医师、低年资主治医师）负责各区域医疗。保证每组班中的医生组成为：值班主任1人，主班5人，副班5～6人。通过医疗团队的设立，使得急诊医师的工作区域固定，利于掌握病情，同时避免了原来患者不清楚自己的主管医师的问题，增加了患者的信任度。医护人员的工作、休息时间相对集中，利于其合理安排工作与生活时间，提升医护人员的幸福感。

　　在医疗改革试点、大力推进分级诊疗中，我院通过分析未来急诊科患者的结构构成，认为急危重症患者将是三级综合医院的急诊重点救治方向。为保证长足发展，敢于破除既往存在的瓶颈，下定决心解决资源配置结构和布局的问题，在年急诊量18万左右的情况下，利用现有条件，在3个月内重新装修改善了急诊总体环境。2016年9月急诊科搬回到新的区域后，通过深化管理，重新确定了急诊科的学科定位，取得了一定的成效，急诊量较2015年同期下降9.51%，危重患者抢救数量增加16.7%，急诊科的医疗纠纷赔付由2013年的40余万元，下降至2016年的不到5万，提高了医院的综合急救诊治能力，保证了真正急危重症患者的生命安全。

　　通过加强急诊科的建设与管理，我院急诊科已成为具有相当规模、拥有自己独特诊疗风格和模式、适应现代急诊医学发展的专业学科，下一步将继续探讨、规划建立急危重症抢救中心，加强学科发展，分析解决影响和制约急诊工作效率提升存在的问题，强化急诊综合救治能力建设。

　　详见《中国医院》杂志2017年第10期文章《分级诊疗形势下急诊优化管理实践探究》，参考文献略。作者：首都医科大学附属北京友谊医院胡滨等返回搜狐，查看更多银河集团网址登录